Demande de code courtage Étape 1 sur 3 33% SignatureEntrez votre n° d'ORIASAvec votre n° ORIAS, nous retrouvons les informations sur votre société publiées par l'ORIAS et Infogreffe. Entrez votre n° ORIAS, faites Tabulation ou passez au champ suivant, et attendez quelques instants...N° ORIAS(Nécessaire) 8 chiffres, y compris 0 en tête éventuellement.Société(Nécessaire) Immatriculations ORIASImmatriculations OK ? Une inscription en cours au moins est nécessaire pour obtenir un code de courtage.Ce champ est normalement calculé à partir de vos inscriptionsVotre sociétéVotre catégorie(Nécessaire)CourtierAgentSIREN N° de l'entreprise à 9 chiffres.RCS(Nécessaire) Lieu de RCS (Greffe du Tribunal)Si Agent votre compagnie Domaine d'activité Objet socialCode NAF/APE Forme juridique(Nécessaire) Date de création(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Capital(Nécessaire)Bénéficiaires effectifsSelon les déclarations à l'InfogreffeAdresse(Nécessaire) A remplir complètement: N° et rue, Ville, Code Postal, Pays si différent de la France.Complément d'adresse Ville(Nécessaire) Code postal(Nécessaire) Pays(Nécessaire)AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles ÅlandEmail(Nécessaire) Téléphone FixeCommissions de l'année N-1Votre site internet Le dirigeantSélection du contact (si plusieurs) Saisir les premières lettres du nom, jusqu'à ce que le contact recherché soit mis en rouge.En attente de choix...Choisir un contactLes contacts fournis proviennent d'Infogreffe. Si vous ne trouvez pas le vôtre, remplissez ou modifiez les cases manuellement.Civilité(Nécessaire)MonsieurMadameDirigeant(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance du dirigeant(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Intitulé du poste Mobile(Nécessaire)Obligatoire pour la signature électronique de la conventionAdresse LinkedIn Votre activitéNombre de collaborateursVeuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 1.Nombre de salariés commerciauxVeuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 1.Travail à domicile(Nécessaire)OuiNonVos méthodes de vente En face à face en cabinet Par téléphone Vente par force commerciale terrain Site internet marchand (souscription en ligne) Vente à distance (téléphone) Plateforme téléphonique 1 à 5 mandataires d’intermédiaire d’assurance Plus de 5 mandataires d’intermédiaire d’assurance Plusieurs sélections possiblesVos méthodes de développement Bouche à oreille Campagne commerciale sur mon portefeuille Présence sur les salons Achats de leads Prescripteurs (experts comptables) Autres prescripteurs Site internet vitrine Participations à des clubs Évènements networking Présence sur les réseaux sociaux Plusieurs sélections possiblesVos domaines d'expertiseParticuliers Assurance de prêt Santé Prévoyance Auto Moto, scooter et quad Auto et motos de collection MRH Plaisance Expatriés et Impatriés Propriétaires Non Occupants Loyers impayés Voyage, locations saisonnières, activités sportives et événementiel Plusieurs sélections possiblesProfessionnels Assurance de prêt Santé Prévoyance RC Pro RC décennales Multirisque Pro Multirisque immeuble Loyers impayés PNO Dommage ouvrage Professionnels du tourisme Plusieurs sélections possiblesEntreprises Assurance de prêt Santé Prévoyance Retraite Expatriés, Impatriés et déplacements professionnels Plusieurs sélections possiblesDevoir de conseilType courtier(Nécessaire)Courtier semi-indépendantCourtier indépendantAssureur de RCPRO(Nécessaire)A choisirAIGALLIANZAMLINAXABEAZLEYCGPACNA HARDYERGOGROUPAMAHDI GERLINGQBELLOYDSLIBERTY SPECIALTY MARKETMMA ENTREPRISESAUTREAssureur de GFI(Nécessaire)A choisirPAS DE GFIAIGALLIANAMLINAXABEAZLEYCGPACNA HARDYERGOGROUPAMAHDI GERLINGQBELLOYDSLIBERTY SPECIALTY MARKETMMA ENTREPRISESAUTREDétention Oui Non Notre société détient plus de 10% (des droits de vote/du capital) d'une compagnie d'assuranceSi oui, société détenue Actionnaires Oui Non Parmi nos actionnaires, nous comptons une compagnie d'assurance détenant plus de 10% (des droits de vote/du capital)Si oui, nom de la société actionnaire Avec quel(s) grossiste(s) en RCPRO travaillez-vous ? Pourquoi souhaitez-vous travailler avec LMA5P ?(Nécessaire) Documents à fournirVotre Kbis de moins de 3 mois Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 512 MB. Votre attestation ORIAS Courtier en cours de validité * Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 512 MB. * Votre attestation ORIAS doit mentionner obligatoirement la pratique de l’intermédiation en qualité de courtierVotre attestation RCPRO Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 512 MB. Votre attestation de GFI * Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 512 MB. * En cas d'encaissement de fondsLe document «Bénéficiaire(s) effectif(s)» complété (pour les sociétés seulement) Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 512 MB. * voir sur le site du Greffe : https://www.infogreffe.fr/rbeUne photocopie de la carte d’identité du ou des Représentants Légaux Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 512 MB. Relevé d’Identité Bancaire (RIB, RIP ou RICE) Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 512 MB. Signature(Nécessaire)DONNÉES PERSONNELLES(Nécessaire) J’accepte le traitementLE COURTIER est informé que les données à caractère personnel le concernant (s’il est personne physique) et/ou concernant ses représentants et salariés font l’objet de traitements informatiques par LMA5P Underwriting aux fins de : - la conclusion de la Convention de Partenariat et de son exécution ; - la gestion des accès et de la sécurisation des Sites internet de LMA5P Underwriting (https://lma5p.io et https://app.lma5p.io), dans l’intérêt de LMA5P Underwriting ; - la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, afin de répondre aux obligations légales de LMA5P Underwriting ; - la lutte contre la fraude dans l’intérêt de LMA5P Underwriting ; - l’amélioration continue de la qualité de service, dans l’intérêt de LMA5P Underwriting ; Conformément aux dispositions de la Loi Informatique et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, LE COURTIER (s’il est personne physique), ainsi que ses représentants et salariés bénéficient d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement (des données inexactes, incomplètes, équivoques, périmées ou dont le traitement serait illicite), d’opposition, de limitation du traitement (dans les cas prévus par la loi) et de portabilité (dans les cas prévus par la loi) des données qui le(s) concerne(nt). 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